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更新日:2016年8月1日

申請書ダウンロード

申請書の説明や手続き方法、ファイルのダウンロードが行えます

申請書名 受診証明書(老人・障害・母子・父子)
概要説明 老人・障害、母子、父子の各医療費支給申請を行なう場合、添付する領収書に受診者氏名、受診日、保険点数の記載が無い場合は、この受診証明書も合わせて添付して市民局に提出してください。
手続き方法 医療機関でこの用紙に証明を受けて、各医療費支給申請書とレシートの3点をセットにして市民局へ提出してください。
手数料等 医療機関の取り扱いによる
受付窓口 ●峰山市民局窓口 ●大宮市民局窓口 ●網野市民局窓口
●丹後市民局窓口 ●弥栄市民局窓口 ●久美浜市民局窓口
【受付日】土・日・祝日・年末年始の休日を除く日
【受付時間】午前8時30分から午後5時15分
問い合わせ先 峰山市民局   TEL0772-69-0711
大宮市民局   TEL0772-69-0712
網野市民局   TEL0772-69-0713
丹後市民局   TEL0772-69-0714
弥栄市民局   TEL0772-69-0715
久美浜市民局  TEL0772-69-0716
健康長寿福祉部保険事業課   TEL0772-69-0220
備考 この証明を取らずに、レシートに保険点数の記載を医療機関で受けてもらいましても構いません。
様式 PDF 受診証明書(老人・障害・母子・父子)(PDF:7KB)
記載要領 PDF 受診証明書(老人・障害・母子・父子) 記載例(PDF:8KB)
申請書のサイズ A5サイズ (A4サイズで印刷し、半分に切ってください。)

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お問い合せ先

部署名:健康長寿福祉部保険事業課 

電話:0772-69-0220

ファックス:0772-62-1156

Eメール:hoken@city.kyotango.lg.jp

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