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更新日:2016年8月1日

申請書ダウンロード

申請書の説明や手続き方法、ファイルのダウンロードが行えます

申請書名 国民健康保険高額療養費支給申請書
概要説明 医療費が高額になったときは、限度額を超えた分が申請して認められるとあとから支給されます。

70歳未満の人の場合
所得要件 適用区分 3回目まで 4回目以降
旧ただし書所得
901万円超
252,600円+
(総医療費-842,000円)×1%
140,100円
旧ただし書所得
600万円超~901万円以下

167,400円+
(総医療費-558,000円)×1%

93,000円
旧ただし書所得
210万円超~600万円以下
80,100円+
(総医療費-267,000円)×1%
44,400円
旧ただし書所得
210万円以下
57,6000円 44,400円
住民税非課税 35,400円 24,600円

70歳以上自己負担限度額(月額)
  外来
(個人単位)
外来+入院(世帯単位)
一般 12,000円 44,400円
一定以上所得者 44,400円 80,100円+医療費が267,000円を超えた場合は、
その超えた分の1%を加算(4回目以降の場合44,400円)
低所得2 8,000円 24,600円
低所得1 15,000円
手続き方法 被保険者証、領収書、印鑑、振込先の確認できるものを持参の上、保険事業課またはお近くの市民局窓口にて申請して下さい。
手数料等 無料
受付窓口 各市民局窓口(峰山・大宮・網野・丹後・弥栄・久美浜)
【受付日】土・日・祝日・年末年始の休日を除く日
【受付時間】午前8時30分から午後5時15分
問い合わせ先 峰山市民局(電話)0772-69-0711
大宮市民局(電話)0772-69-0712
網野市民局(電話)0772-69-0713
丹後市民局(電話)0772-69-0714
弥栄市民局(電話)0772-69-0715
久美浜市民局(電話)0772-69-0716
健康長寿福祉部保険事業課(電話)0772-69-0220
備考  
様式 PDF国民健康保険高額療養費支給申請書(PDF:66KB)
記載要領 PDF国民健康保険高額療養費支給申請書(記載例)(PDF:135KB)
申請書のサイズ A4

 

 

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お問い合せ先

部署名:健康長寿福祉部保険事業課 

電話:0772-69-0220

ファックス:0772-62-1156

Eメール:hoken@city.kyotango.lg.jp

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