ホーム > くらしのガイド > くらしと生活環境 > 申請書ダウンロードサービス > 老人医療費支給申請書

ここから本文です。

更新日:2016年8月1日

申請書ダウンロード

申請書の説明や手続き方法、ファイルのダウンロードが行えます

申請書名 老人医療費支給申請書
概要説明 京丹後市に住所を有する65歳以上70歳未満の方で、国民健康保険及び社会保険各法による給付が行われた場合に、自己負担分に相当する額から老人保健法に規定する一部負担金に相当する額を控除した額を支給する制度です。
京都府外で受診、又は医療受給者証を提示できず受診した場合、自己が負担すべき額から一部負担金を控除した額を支給します。
手続き方法
  • 老人医療費支給申請書
  • 領収書(受診日、受診者名、領収金額、保険点数が記載されているもの)
  • 受給者証、健康保険証
  • 印鑑
  • 振込先口座(郵便局を除く)の確認できるもの
    ※1ヶ月単位で入院、通院、薬代、医療機関ごとに領収書を分けて必要な枚数の申請書を作成してください。
手数料等 無料
受付窓口 峰山市民局窓口、大宮市民局窓口、網野市民局窓口、丹後市民局窓口、弥栄市民局窓口、久美浜市民局窓口
【受付日】土・日・祝日・年末年始の休日を除く日
【受付時間】午前8時30分から午後5時15分
問い合わせ先 健康長寿福祉部保険事業課(電話)0772-69-0220
備考  
様式 ワード 老人医療費支給申請書(ワード:121KB)
PDF 老人医療費支給申請書(PDF:124KB)
記載要領 PDF 老人医療費支給申請書 記載例(PDF:127KB)
申請書のサイズ A4

Adobe Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

お問い合せ先

部署名:健康長寿福祉部保険事業課 

電話:0772-69-0220

ファックス:0772-62-1156

Eメール:hoken@city.kyotango.lg.jp

ページの先頭へ戻る