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更新日:2017年5月8日

申請書ダウンロード

申請書の説明や手続き方法、ファイルのダウンロードが行えます

申請書名 不妊治療等助成金交付申請書
概要説明

 不妊症・不育症治療を受けておられる方の負担軽減を目的として、不妊症・不育症治療に要する経費の一部を助成する制度です。

◎助成対象となる治療
一般不妊:医療保険適用の治療および人工授精
不育症:ヘパリン注射および不育症の原因検査

◎助成金額は医療費自己負担の2分の1の額

◎助成限度額
一般不妊:1年度につき医療保険適用の治療は6万円、人工授精を含む治療は10万円
不育症:1回の妊娠につき10万円

手続き方法 以下の必要書類を健康長寿福祉部健康推進課、または各市民局へ提出してください。
◎不妊治療等助成金交付申請書…必要事項を記入・押印してください。
◎医療機関等証明書(一般不妊治療用・不育治療用)…医療機関、薬局等に証明をもらってください。
※人工授精にかかる助成を申請する場合
◎戸籍謄(抄)本または法律上婚姻している夫婦であることが確認できる住民票(個人番号制度導入により省略)
※代理人申請をする場合委任状が必要となります。
委任状ダウンロード(PDF:104KB)
手数料等 無し
申請期限 診療(治療)を受けた日の翌日から1年以内
提出先 ●健康長寿福祉部健康推進課
●峰山市民局 ●大宮市民局
●網野市民局 ●丹後市民局
●弥栄市民局 ●久美浜市民局
【受付日】土・日・祝日・年末年始の休日を除く日
【受付時間】午前8時30分から午後5時15分
問い合わせ先 健康長寿福祉部健康推進課
〒627-0012 京丹後市峰山町杉谷691(電話)0772-69-0350
備考 プライバシー保護については十分配慮いたします。
不妊治療等助成金交付制度の詳細はこちら
様式

PDF不妊治療等助成金交付申請書(PDF:155KB)
(PDF:143KB)

PDF一般不妊治療医療機関等証明書(※)(PDF:42KB)
(PDF:118KB)

PDF不育治療医療機関等証明書(※)(PDF:119KB)

(※)本証明書様式については、医療機関、薬局などに提出し、記入・証明をしてもらってください。

記載要領 PDF不妊治療等助成金交付申請書(記載例)(PDF:152KB)
申請書のサイズ A4

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お問い合せ先

部署名:健康長寿福祉部健康推進課 

電話:0772-69-0350

ファックス:0772-62-1156

Eメール:kenkosuishin@city.kyotango.lg.jp

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