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更新日:2016年8月1日

申請書ダウンロード

申請書の説明や手続き方法、ファイルのダウンロードが行えます

申請書名 後期高齢者医療保険料納付方法変更申出書
概要説明   後期高齢者医療保険料の納付方法は、年金からの特別徴収が基本となっていますが、申し出により、年金からの特別徴収を中止し、口座振替による普通徴収により納付することができます。
  今後予定される年金からの特別徴収を中止して、口座振替による納付を希望される場合は、下記のとおり手続きをお願いします。
手続き方法 (1)金融機関での手続き
  預金通帳、届出印を持参して、金融機関で「口座振替依頼書」に記入して手続きをしてください。
(2)市民局での手続き
  (1)でしていただいた際に交付された「口座振替依頼書本人控」と本様式である「後期高齢者医療保険料納付方法変更申出書」をお近くの市民局へ提出してください。
  ※ 申出書の様式は、下記リンクからダウンロードできます。(各市民局でも申し出ていただければお渡しします)
  ※ 以前から金融機関等に『後期高齢者医療保険料の口座振替の手続』をしていただいている方については、「後期高齢者医療保険料納付方法変更申出書」のみを提出してください。
  ※ 手続きの期限は、特別徴収から口座振替への変更を希望する年金支給月の3ヵ月前の末日です。
    (末日が休日の場合はその翌日が期限となります)
手数料等 無料
受付窓口 ●保険事業課(福祉事務所内)  ●峰山市民局窓口  ●大宮市民局窓口
●網野市民局窓口  ●丹後市民局窓口  ●弥栄市民局窓口  ●久美浜市民局窓口
【受付日】土・日・祝日・年末年始の休日を除く日
【受付時間】午前8時30分から午後5時15分
問い合わせ先 健康長寿福祉部 保険事業課      TEL0772-69-0220
峰山市民局      TEL0772-69-0711
大宮市民局      TEL0772-69-0712
網野市民局      TEL0772-69-0713
丹後市民局      TEL0772-69-0714
弥栄市民局      TEL0772-69-0715
久美浜市民局   TEL0772-69-0716
備考  
様式 PDF  後期高齢者医療保険料納付方法変更申出書(PDF:88KB)
記載要領 PDF  後期高齢者医療保険料納付方法変更申出書  記載例(PDF:105KB)
申請書のサイズ A4

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お問い合せ先

部署名:健康長寿福祉部保険事業課 

電話:0772-69-0220

ファックス:0772-62-1156

Eメール:hoken@city.kyotango.lg.jp

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