網野衛生センター し尿くみ取り申し込みフォーム

網野町町の方が、網野衛生センターへ申し込むためのフォームです


1.お名前(*必須) (例:京丹後 太郎)
2.ふりがな (例:きょうたんご たろう)
3.住所(*必須) (例:峰山町杉谷○○番地)
4.組・アパート名など (例:1組または○○アパート○○号室)
5.世帯主 (例:京丹後 太郎)
6.電話番号(*必須) 半角入力(例:62-1234)
7.緊急連絡先(半角) 緊急に連絡が取れる電話番号(携帯など)
8.メールアドレス(*必須) 半角入力(例 xxxxx@xxxx.ne.jp)
9.汲み取り場所数  (汲み取り場所の合計数を選択してください)
10.汲み取り場所 母屋 工場 離れ その他
11.し尿処理手数料の支払い方法 処理券(郵送) 口座振替 ※口座振替の手続きをされている方のみ
12.便所の種類 普通 簡易水洗 無臭 仮設
13.収集作業員が訪問するときの目標物 (例:○○スーパー西側)
14.その他(緊急を要する場合の理由など)


▼ご注意

申し込み内容が正常に送信されない場合は、お手数ですが、下記の申込書様式をダウンロードし、必要事項を記入のうえ、衛生センター宛にメールで送信してください。

申込書様式(テキストファイル 2KB)
送信先:竹野川衛生センター eisei-center@kyotango.net


発行部署情報

市民部市民課

電話番号 0772-69-0210
FAX番号 0772-62-6716
メールアドレス shimin@city.kyotango.lg.jp