様式第１１号（第１５条関係）
補助金等交付請求書
請求金額										円	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※金額の頭書に￥を記入すること。
　ただし、次に係るもの
　　　補助事業等の名称　京丹後市観光業等活性化推進事業
　　　交付確定通知額　　　　　　　　　　　　　円
　　　既概算交付額　　　　　　　　　　　　　　円
　　　今回交付請求額　　　　　　　　　　　　　円
　　　　年　　月　　日付け、　　　第　　　号により補助金等交付確定通知のありました補助事業等について、京丹後市補助金等交付規則第１５条の規定に基づき、補助金等を請求します。
　　　　　　年　　月　　日
　京丹後市長　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〔法人等にあっては、その主たる事務所の住所地〕
　　　　　　　　　　　　　　　　　補助事業者　氏名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〔法人等にあっては、その名称及び代表者の氏名〕
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　）
　　なお、次の口座に振込願います。
金融機関				本店
支店
支所	
預金種別	普通・当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義人