様式第1号(第3条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　京丹後市長　　様

(郵便番号：　　―　　　)　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　
申込者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　(　　　)　　　―　　　　

京丹後市木造住宅耐震診断士派遣申込書

　木造住宅耐震診断士の派遣について、次のとおり申し込みます。
　なお、耐震診断士派遣の決定を受けたときは、耐震診断士派遣に要する費用のうち、派遣を受ける者が負担すべき費用3,000円は、派遣診断士に直接支払います。
対象住宅の概要	住宅の所在地	　	
	住宅の所有者	　	申込者との関係	　	
	用途	□専用住宅　　□併用住宅(併用用途：　　　　　　　　)	
	構造／階数	木造在来軸組工法・それ以外　　平屋・2階・それ以外	
	床面積	1階：　　　　m2、2階：　　　　m2、地下：　　　　m2、
合計：　　　　m2	
	建築着工時期
〔建築確認年等〕	　　　年　　月頃(新築時)
　　　年　　月　　日(確認番号　　　　　)(新築時)／不明
※昭和56年6月1日以降の建物については対象外	
	耐震診断の履歴	□今回が初めて　　　□本事業の診断以外の診断歴あり	
【備考】

【備考】欄には、次の事項を記載してください。
　　(1)　上記建物において増築、修繕、模様替、用途変更などがあった場合は、その内容及び時期
　　(2)　その他留意事項

※審査者記入欄
整理番号	 　―	審査欄