様式第16号(第25条関係)
　	火災と紛らわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の届出書	　	
年　　月　　日　　
　　峰山消防署長　　　　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　
電話(　　　―　　―　　　)　
氏名　　　　　　　　　　　　	
発生予定日時	年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分から　
年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分まで　	
発生場所	　	
燃焼物品名及び数量	　	
目的	　	
その他必要事項	　	
責任者氏名	電話(　　　―　　―　　　)	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考
　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　2　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　3　※印の欄は、記入しないこと。