様式第１号（第５条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　□新　規　□継　続
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　京丹後市長　　　様
（保護者）
住　所　京丹後市
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
（　　　－　　－　　　　）
放課後児童クラブ利用申込書
京丹後市放課後児童健全育成事業実施条例に基づき、下記のとおり申し込みます。なお、承認判定のために、私及び申込書類に記載する同一世帯員、親族について、市担当課が保有する住民基本台帳その他の公募を閲覧することについて同意します。
利用児
童	ふりがな		男
・
女	生年
月日	　　　年　　　月　　　日
　　　　　　（　　　　歳）	
	氏　　　名					
	学　校　名	京丹後市立　　小学校	学　年	　　　　　　　　　　学年	
家族の構成（利用児童を除く）	氏　　　名	利用児童から見た続柄	生年月日（年齢）	職　業	住居状態	
			　　　　　・　　・　　（　　）		同居・別居	
			　　　　　・　　・　　（　　）		同居・別居	
			　　　　　・　　・　　（　　）		同居・別居	
			　　　　　・　　・　　（　　）		同居・別居	
			　　　　　・　　・　　（　　）		同居・別居	
			　　　　　・　　・　　（　　）		同居・別居	
利用を必要とする理由
□　就労のため　※就労等証明書を添付してください。
□　保護者が病気療養中のため　※診断書を添付してください。　
□　出産のため　※母子手帳の写しを添付してください。（出産予定日記載欄）
□　その他（具体的に記入してください　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
放課後児童
クラブ名	□峰　山　　　□長　岡　　　□いさなご　　□大　宮　　　□口大野
□網野北　　　□網野南　　　□丹　後　　　□弥　栄　　　□久美浜
□海　部	
利用希望区分	□年間を通して利用（□長期休業期を含む　　□長期休業期を含まない）
□長期休業期のみ利用（□夏休み　□冬休み　□春休み）　
□土曜日を利用　　□休業日（日曜日及び祝日）を利用	
利用開始希望日	年　　　　月　　　　日	
　※記入上の注意　□には該当する項目にレ印をつけてください。

同　　意　　書

　放課後児童クラブの利用を申し込むにあたり、その承認判定のために、私及び申込書類に記載する同一世帯員、親族について、市担当課が保有する住民基本台帳その他の公簿を閲覧することについて同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　　保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

同　　意　　書

　放課後児童クラブの利用を申し込むにあたり、その承認判定のために、私及び申込書類に記載する同一世帯員、親族について、市担当課が保有する住民基本台帳その他の公簿を閲覧することについて同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　　保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

同　　意　　書

　放課後児童クラブの利用を申し込むにあたり、その承認判定のために、私及び申込書類に記載する同一世帯員、親族について、市担当課が保有する住民基本台帳その他の公簿を閲覧することについて同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　　保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

(裏)
こども部　こども未来課記入欄
利用の要否	要　・　否
　　　　年　　月　　日決定	承認期間	自　　　　　年　　月　　日
至　　　　　年　　月　　日	
　備　考
　　ただし、長期休業期（夏休み・冬休み・春休み）（を含む・を含まない・のみの利用）。
　　　　　　　　　　　　7・8　　12・1　 4・3
　　　　　　土曜日利用が（あります・ありません）。
　　　　　　休業日（日曜日及び祝日）利用が（あります・ありません）。