令和　　年　　月　　日受付	受付番号	　　　	

※この欄は記載不要

京丹後市会計年度任用職員申込書
希望職種番号	希望職種名	
写真貼付のこと

6ヶ月以内に撮影したもので、上半身脱帽、正面向
縦4㎝×横3㎝	

	事務補助員		
　希望職種以外での勤務
□　勤務可　　□勤務不可	他部署での勤務
□　勤務可　　□勤務不可		
ふりがな			
氏　　名			
生年月日	昭和
平成	

　　　年　　　月　　　日（満　　　歳）
※令和７年４月１日現在	性別		
現住所	 〒　　　　　－
　

　同居先（　　　　　　　　　方）　　　　	電話番号
（　　　）　　－
携帯
　　　－　　　－　　　	

◇学歴
在学期間
年.　月.　日	学校・学部・学科名	制 度	区　分	
自　　 .　　.
至　　 .　　.	　　　　　　　　　　　　　　　　　　   中学校	３年制	卒業	
自　　 .　　.
至　　 .　　.		　年制	卒業・卒業見込
修了・中退	
自　　 .　　.
至　　 .　　.		　年制	卒業・卒業見込
修了・中退	
自　　 .　　.
至　　 .　　.		　年制	卒業・卒業見込
修了・中退	
自　　 .　　.
至　　 .　　.		　年制	卒業・卒業見込
修了・中退	
◇市役所等、公務職場での職務経験
※市役所等の公務職場での職務経験について、新しいものから順に記入してください。
（正職員に限らず会計年度任用職員、臨時職員、非常勤職員又は派遣職員としての職歴を含みます。）

勤務期間	職種の別	勤務先・勤務部署	勤務時間
※会計年度の場合のみ	
自　　 年　　月
至　　 年　　月	正職員・会計年度・
臨時・非常勤・派遣		時間/週	
自　　 年　　月
至　　 年　　月	正職員・会計年度・
臨時・非常勤・派遣		時間/週	
自　　 年　　月
至　　 年　　月	正職員・会計年度・
臨時・非常勤・派遣		時間/週	
自　　 年　　月
至　　 年　　月	正職員・会計年度・
臨時・非常勤・派遣		時間/週	
自　　 年　　月
至　　 年　　月	正職員・会計年度・
臨時・非常勤・派遣		時間/週	
自　　 年　　月
至　　 年　　月	正職員・会計年度・
臨時・非常勤・派遣		時間/週	

◇民間企業等の職務経験
※民間企業等での職務経験について、新しいものから順を追って記入してください。

在職期間等	勤務先（職業）	職務内容	就業形態	週の勤務時間	
自　　 年　　月
至　　 年　　月			正規・非正規		
自　　 年　　月
至　　 年　　月			正規・非正規		
自　　 年　　月
至　　 年　　月			正規・非正規		
自　　 年　　月
至　　 年　　月			正規・非正規		
自　　 年　　月
至　　 年　　月			正規・非正規		
自　　 年　　月
至　　 年　　月			正規・非正規		

◇資格・免許

取得年月日（見込含む）
年.　月.　日	名称（申込に必要又は参考となる資格・免許、自動車免許等）	取得区分	

.　　.		取得・取得見込	

.　　.		取得・取得見込	

.　　.		取得・取得見込	

.　　.		取得・取得見込	

.　　.		取得・取得見込	

◇志望の動機
※志望の動機について記入してください。

◇市役所以外の仕事について
※京丹後市会計年度任用職員として採用された場合に、市での業務以外に別の会社等で仕事（給料の支給がある仕事）をする予定があれば、その仕事の職種、週の勤務日数・勤務時間数を記入してください。

①職種　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

②週の勤務日数　　　　　　　　　　　　日　

③週の勤務時間　　　　　　　　　　　時間　	

私は、地方公務員法第16条に定める欠格条項に該当しておりません。
また、この申込書に記入した事項は事実と相違ありません。

令和 　 年 　　 月 　　 日
京丹後市長　中 山 　泰 　様
氏名（自署）　　　　　　　　　　　　　　
◇署名欄

（申込書の記載要項）
１．申込書は、黒インクのペンを用いて記載してください。
２．□は、該当する事項に印をつけて☑としてください。また、区分等は該当箇所を○で囲ってください。
３．資格・免許、職歴欄等が足りない場合は、この面を追加印刷して記載してください。