国民健康保険高額療養費支給申請書

申請書の説明や手続き方法、ファイルのダウンロードが行えます

申請書概要一覧
ダウンロードファイル
内容

医療費が高額になったときは、限度額を超えた分が申請して認められるとあとから支給されます。

70歳未満の人の場合(月額)
所得要件 適用区分 3回目まで 4回目以降
旧ただし書所得
901万円超
252,600円+
(医療費-842,000円)×1%
140,100円
旧ただし書所得
600万円超~901万円以下
167,400円+
(医療費-558,000円)×1%
93,000円
旧ただし書所得
210万円超~600万円以下
80,100円+
(医療費-267,000円)×1%
44,400円
旧ただし書所得
210万円以下
57,6000円 44,400円
住民税非課税 35,400円 24,600円
70歳以上75歳未満の人の場合(月額)
所得区分

外来(個人単位)

外来+入院(世帯単位)

現役並み所得者

3

(課税所得690万円以上)

252,600円+(医療費-842,000円)×1%

(4回目以降の場合140,100円)

2

(課税所得380万円以上)

167,400円+(医療費-558,000円)×1%

(4回目以降の場合93,000円)

1

(課税所得145万円以上)

80,100円+(医療費-267,000円)×1%

(4回目以降の場合44,400円)

一般 18,000円

57,600円

(4回目以降の場合44,400円)

低所得2 8,000円 24,600円
低所得1 8,000円 15,000円
申請方法

保険事業課または各市民局窓口で申請してください。

申請に必要なもの
  • 被保険者証
  • 領収書
  • 印鑑
  • 振込先の確認できるもの
手数料

無料

申請受付窓口

保険事業課(峰山庁舎1階)

各市民局窓口

  • 大宮市民局
  • 網野市民局
  • 丹後市民局
  • 弥栄市民局
  • 久美浜市民局
受付日

土曜日・日曜日・祝日・年末年始の休日を除く日

受付時間

午前8時30分から午後5時15分

お問い合わせ

市民環境部 保険事業課
〒627-8567
京丹後市峰山町杉谷889番地(峰山庁舎)
電話番号:0772-69-0220 ファックス:0772-69-0901
お問い合わせフォーム

大宮市民局(電話番号)0772-69-0712
網野市民局(電話番号)0772-69-0713
丹後市民局(電話番号)0772-69-0714
弥栄市民局(電話番号)0772-69-0715
久美浜市民局(電話番号)0772-69-0716

更新日:2019年04月01日