国民健康保険の給付

自己負担割合は

病気やけがをしたとき、次の一部負担金を医療機関に支払うことで、治療を受けることができます。残りの費用は、京丹後市国保が負担します。

自己負担割合
小学校入学前 2割
小学校入学から70歳未満 3割
70歳以上
(下記注意1を参照)
1割:昭和19年4月1日以前に生まれた人(現役並み所得者を除く)
2割:昭和19年4月2日以降に生まれた人(現役並み所得者を除く)
3割:現役並み所得者(下記注意2を参照)

(注意1)70歳になると高齢受給者証が交付され、70歳になった日の属する月の翌月から高齢受給者証に記載された負担割合になります。保険証と一緒に提示してください。
(注意2)同一世帯に課税所得145万円以上の70歳以上75歳未満の国保加入者がいる人。但し、70歳以上75歳未満の国保加入者の収入合計が、2人以上で520万円未満、1人で383万円未満の場合は、申請により2割(昭和19年4月1日以前生まれの人は1割)負担になります。

医療費が高額になったとき

医療費が高額になったときは、高額療養費の制度があります。
1ヶ月に同じ医療機関で下記の限度額を超えて自己負担額を支払った場合、その超えた分が申請により支給されます。
同じ月に同じ世帯で、21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合算して下記の限度額を超えた額を支給します。(世帯合算)

70歳未満の人の場合
所得要件 適用区分 3回目まで 4回目以降
(下記注意2を参照)
旧ただし書所得
(下記注意1を参照)
901万円超
252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
旧ただし書所得
600万円超~901万円以下
167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
旧ただし書所得
210万円超~600万円以下
80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
旧ただし書所得
210万円以下
57,600円 44,400円
住民税非課税
(下記注意3を参照)
35,400円 24,600円

(注意1)旧ただし書所得:総所得金額等から基礎控除額(330,000円)を差し引いた額
(注意2)過去12カ月間に1つの世帯での高額療養費の支給(医療機関窓口での限度額適用も含む)が4回以上あったときの4回目以降の限度額
(注意3)世帯主と国保加入者全員が住民税非課税の世帯

  • 月の1日から末日までの1ヶ月ごとで計算します。
  • 医療機関ごとに計算します。ただし、同じ医療機関でも、入院と外来、医科と歯科は別々に計算します、
  • 入院中の食事代や差額ベッド代、個室代など保険外の自己負担額は対象外です。
70歳以上の人の場合(平成30年7月診療まで)
  外来
(個人単位)
外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者
(下記注意1参照)
57,600円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
【過去12ヶ月間に、外来+入院の高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目からは44,400円】
一般 14,000円(下記注意4参照) 57,600円【過去12ヶ月間に、外来+入院の高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目からは44,400円】
住民税非課税世帯:低所得2
(下記注意2参照)
8,000円 24,600円
住民税非課税世帯:低所得1
(下記注意3参照)
8,000円 15,000円
下向き矢印
70歳以上の人の場合(平成30年8月から)
  外来
(個人単位)
外来+入院(世帯単位)
現役並み
(下記注意1参照)
課税所得
690万超
3 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
【過去12ヶ月間に、外来+入院の高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目からは140,100円】
課税所得
380万~
690万円未満
2 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
【過去12ヶ月間に、外来+入院の高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目からは93,000円】
課税所得
145万~
380万円未満
1 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
【過去12ヶ月間に、外来+入院の高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目からは44,400円】
一般 18,000円
(下記注意4参照)
57,600円 【過去12ヶ月間に、外来+入院の高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目からは44,400円】
住民税非課税世帯: 低所得2
(下記注意2参照)
8,000円 24,600円
住民税非課税世帯: 低所得1
(下記注意3参照)
8,000円 15,000円

(注意1)同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保加入がいる場合。ただし、一定の場合は申請により「一般」の区分となることがあります。
(注意2)70歳以上75歳未満の人で、その世帯の世帯主及び国保加入者全員が住民税非課税の人
(注意3)70歳以上75歳未満の人で、その世帯の世帯主及び国保加入者全員が住民税非課税であり、世帯の各所得が必要経費・基礎控除を差し引いたときに0円となる人
(注意4)年間上限144,000円

限度額適用認定証等の申請について

自己負担限度額を超える高額な医療費の支払いについて、医療機関窓口で「限度額適用認定証等」を提示することにより、後から申請により払い戻しを受けるのではなく、自己負担限度額までの支払いで済ませることができます。 医療費が高額になる場合は、事前に申請いただき、「限度額適用認定証等」の交付を受けてください。(申請した月の初日から有効となります。)

70歳未満の人の場合

医療機関窓口で被保険者証とともに「限度額適用認定証」(住民税非課税世帯のかたは、「限度額適用・標準負担額減額認定証」)を提示すれば、同じ医療機関で、入院・外来(調剤薬局を含む)ごとに自己負担限度額までの支払いで済みます。
また、住民税非課税世帯の人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示により、入院時の1食あたりの食事代が減額されます。

国民健康保険税の納付状況によって、発行されない場合もあります。詳しくは、保険事業課または、各市民局窓口へお問い合わせください。

70歳以上の人の場合

医療機関窓口で被保険者証と高齢受給者証を提示することにより一般の自己負担限度額までの負担となりますが、現役並み所得(1・2)の人は「限度額適用認定証」、住民税非課税世帯(低所得1・2)の人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」も提示することで、さらにそれ以下の自己負担限度額までの支払いで済みます。
また、住民税非課税世帯の人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示により、入院時の1食あたりの食事代が減額されます。

厚生労働大臣が指定する特定疾病の場合

高額な治療を長期間継続して行う必要がある「先天性血液凝固因子障害の一部」「人工透析が必要な慢性腎不全」「血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症」の人は、「特定疾病療養受療証」を医療機関へ提示すれば、自己負担額は1ヶ月1万円までとなります。
但し、慢性腎不全で人工透析を要する70歳未満の上位所得者は、1ヶ月につき1医療機関2万円となります。
特定疾病療養受療証の交付には、申請が必要となります。

手続きに必要なもの

  • 保険証
  • 印鑑
  • 医師の意見

いったん自己負担を全額払ったとき

次のような場合はいったん全額自己負担となりますが、市民局で申請すれば、かかった費用について審査し、決定した額について療養費として払い戻します。

一般診療:保険証を持たずに医療を受けたとき

例えば、

  • 国内旅行中に保険証を持たずに医療機関にかかったとき
  • 国保加入手続き中に医療機関にかかったとき
  • その他、緊急かつやむを得ない理由があったとき

手続きに必要なもの(療養費支給申請)

  • 領収書(原本)
  • 診療報酬明細書
  • 保険証
  • 印鑑
  • 国保世帯主名義の振込先口座の控え

治療用装具:コルセットなどの補装具をつくったとき

疾病または負傷の治療遂行上必要な範囲によるもの(治療用装具)
但し、日常生活や職業上の必要性や美容目的で使用されるものは対象となりません。

手続きに必要なもの(療養費支給申請)

  • 領収書(原本)
  • 医師の意見書・装具装着証明書(原本)
  • 保険証
  • 印鑑
  • 国保世帯主名義の振込先口座の控え

あんま、はりきゅう、マッサージの施術をうけたとき

あんま・鍼・灸・マッサージの施術で医療上必要と医師が判断した場合

手続きに必要なもの

  • 領収書(原本)
  • 医師の同意書・施術療養費明細書
  • 保険証
  • 印鑑
  • 国保世帯主名義の振込先口座の控え

移送費

負傷、疾病等により移動が困難な患者が、医師の指示により一時的救急的な必要性があって移送された場合は、移送費の給付を受けることができます。対象は、経済的な通常の経路及び方法により算定された額になります。

通院・付き添い等一時的、緊急的と認められない場合は、給付の対象になりません。

手続きに必要なもの

  • 医師の意見書
  • 保険証
  • 印鑑
  • 領収書(原本)
  • 振込先の確認できるもの(郵便局不可)

海外旅行中に病気等で現地の医療機関にかかったとき(海外療養費)

海外旅行中に、病気やけがで現地で医療機関にかかって費用を全額負担した場合
但し、療養、治療のために渡航した場合や日本国内で保険診療として認められない療養の場合は対象となりません。

支給金額

現地の医療機関で受けた療養を、日本の病院等で療養を受けた場合にかかる費用に照らして計算します。支給は、支給決定時の為替レートになります。

手続きに必要なもの

  • 診療内容明細書・領収明細書(外国語のときは日本語に翻訳したもの・翻訳者の住所氏名を明記)
  • 保険証
  • 印鑑
  • 国保世帯主名義の振込先口座の控え

詳細ページ(療養費・移送費)

非課税世帯の人が入院したときの食事代

入院したときの食事代は、一定額(標準負担額といいます)を自己負担し、残りは入院時食事療養費として国保が負担します。
住民税非課税世帯(その世帯の世帯主及び国保加入者全員が住民税非課税)の人は、入院時に「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示すれば1食あたりの食事療養費負担額が下記のとおり一部減額されます。

入院したときの食事代
対象者 金額
一般(下記以外の人) 460円
住民税非課税世帯
(70歳以上の人は低所得2):過去12カ月の入院が90日以内
210円
住民税非課税世帯
(70歳以上の人は低所得2):過去12カ月で90日を超える入院
160円
低所得1
(住民税非課税世帯で、各人の所得が一定基準に満たない70歳以上の人)
100円
  • 認定証は、事前に交付を受けて、入院時に医療機関の窓口に提示してください。
  • 申請をした月の1日から減額されます。(長期該当の場合は、翌月の1日から減額)

手続きに必要なもの

  • 保険証
  • 印鑑
  • 過去12ヶ月間に住民税非課税の状態で90日を超す入院期間がある場合は、入院期間の分かる領収書か入院期間証明書

国保加入者が出産されたとき・出産育児一時金

国保加入者が出産されたとき(妊娠12週を経過していれば死産・流産でも)、国保の世帯主に対して出産育児一時金が支給されます。支給額は、出産児1人につき42万円(産科医療補償制度の対象となる場合)です。

ただし、産科医療補償制度(出産をした時になんらかの理由で重度脳性麻痺となった赤ちゃんとその家族への補償制度)の対象とならない場合は40万4千円(平成26年12月末までの出産は39万円)となります。

直接支払制度

直接支払制度を利用することにより、出産育児一時金は国保から医療機関に直接支払われますので、医療機関でのお支払は出産費用から出産育児一時金を差し引いた金額だけで済みます。
出産費用が出産育児一時金に満たない場合は、国保へ差額を請求してください。

直接支払制度の手続き

医療機関で、保険証を提示し直接支払制度を利用する合意文書を記入することで利用できます。

直接支払制度の差額支給の手続き

手続きに必要なもの

  • 保険証
  • 印鑑
  • 振込口座のわかるもの
  • 出産(分娩)費用明細書
  • 直接支払制度の合意文書

直接支払制度を利用しない場合は、出産費用の全額を医療機関にお支払いただいた上で、出産育児一時金の請求手続きをしてください。

手続きに必要なもの

  • 保険証
  • 印鑑
  • 出産に要する費用の請求書または領収証
  • 直接支払制度の合意文書(不活用にチェックしたもの。)

ご注意ください

会社の健康保険等から出産育児一時金に相当するものが支給されるときは国保から支給されません。
国保加入者が出産されたときでも、1年以上社会保険等に加入されていて、かつ社会保険等の資格喪失後6ヶ月以内の出産であれば従前加入していた社会保険等へ出産育児一時金を請求してください。

国保加入者が死亡したとき・葬祭費

国保加入者が死亡したときは、その葬祭を行った人に対して葬祭費5万円が支給されます。

(手続きに必要なもの)

  • 保険証
  • 印鑑
  • 本人確認ができるもの

ご注意ください

会社の健康保険等から葬祭費に相当するものが支給されるときは国保から支給されません。
国保加入者が死亡されたときでも、社会保険の資格喪失後3ヶ月以内の死亡であれば社会保険等から埋葬料が支給されます(被扶養者の死亡の場合は国保から支給されます)。

交通事故にあったとき

 交通事故など第三者の行為によって傷病を受けたときに、国民健康保険で医療機関を受診する場合は、市役所保険事業課(峰山庁舎1階 電話:69-0220)に届け出てください。

 加害者から治療費を受け取ったり、示談を済ませたりすると、国民健康保険が使えなくなる場合があります。詳しくはご相談ください。

この記事に関するお問い合わせ先

市民環境部 保険事業課
〒627-8567
京丹後市峰山町杉谷889番地(峰山庁舎)
電話番号:0772-69-0220 ファックス:0772-69-0901
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更新日:2019年04月01日